Regeling zorgverzekering

Deze regeling verstaat onder:

1. a.

   de Minister: de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

2. b.

   specialité: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel h, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

3. c.

   preparaat: een geneesmiddel als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel i, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening;

4. d.

   branded generic: een specialité die in de handel wordt gebracht onder een benaming waarin de stofnaam is vermeld en waaraan een merkaanduiding is toegevoegd;

5. e.

   combinatiepreparaat: een geneesmiddel dat meer dan één werkzaam bestanddeel bevat;

6. f.

   deel IB van het registerdossier: het registerblad, inhoudende de gegevens, bedoeld in artikel 2, eerste lid, onderdeel h, van het Besluit registratie geneesmiddelen, of het registerblad, bedoeld in deel I, onderdeel B, van de bijlage van de richtlijn nr. 75/318/EEG van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 20 mei 1975 betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgevingen van de Lid-Staten inzake de analytische, toxicologisch-farmacologische en klinische normen en voorschriften betreffende proeven op farmaceutische specialiteiten (PbEG L 147/1);

7. g.

   registratiehouder: degene op wiens naam een geneesmiddel in het register, bedoeld in artikel 3, eerste lid, van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening staat ingeschreven dan wel degene die voor een geneesmiddel een vergunning heeft ingevolge de Verordening (EEG) nr. 2309/93 van de Raad van de Europese Gemeenschappen van 22 juli 1993 tot vaststelling van communautaire procedures voor het verlenen van vergunningen voor en het toezicht op geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik en tot oprichting van een Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling (PbEG L 214);

8. h.

   Taxe: de Taxe, uitgegeven door de Z-index B.V.;

9. i.

   Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

10. j.

    Anatomical Therapeutic Chemical Classification: de classificatie van geneesmiddelen, samengesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology;

11. k.

    standaardkuur: de totale hoeveelheid van het werkzame bestanddeel van een geneesmiddel dat, blijkens de dosering, vermeld in deel IB van het registerdossier, wordt gegeven;

12. l.

    referentiehoeveelheid: de hoeveelheid van een werkzaam bestanddeel, in een farmaceutische vorm gebracht, waarmee, gegeven de standaarddosis en het gebruikelijke aantal keren per dag dat het geneesmiddel wordt gegeven om die standaarddosis te bereiken, de gebruikelijke dagelijkse dosering kan worden bereikt, met dien verstande dat bij keuze tussen een retardvorm en een niet-retardvorm wordt uitgegaan van de niet-retardvorm;

13. m.

    dbc: diagnose behandeling combinatie;

14. n.

    een rekening-courant: een rekening in de centrale administratie van ’s rijks schatkist bij het ministerie van Financiën op naam van een rekening-couranthouder, waarop dagelijks het geldelijk tegoed (positief of negatief) wordt bijgehouden van de betrokken rekening-couranthouder bij het Rijk en de mutaties in het tegoed;

15. o.

    de rekening-couranthouder: het Zorginstituut;

16. p.

    Euribor: de dagelijks door de European Banking Federation vastgestelde rente waartegen op de geldmarkt interbancair deposito’s in euro’s van verschillende looptijden worden aangeboden in landen waar de euro betaalmiddel is;

17. q.

    prestatie: een prestatie als omschreven bij of krachtens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet;

18. r.

    prestatiebeschrijving:

    1. 1°.

       een beschrijving van de prestatie zoals die op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor een zorgaanbieder is vastgesteld dan wel

    2. 2°.

       een beschrijving van de prestatie zoals die tussen de verzekerde en de zorgaanbieder is overeengekomen indien voor die zorgaanbieder niet een prestatiebeschrijving op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg behoeft te worden vastgesteld;

19. s.

    declaratieregeling: een regeling bedoeld in artikel 38, derde lid, onder b, van de Wet marktordening gezondheidszorg;

20. t.

    formele controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

    1. 1°.

       een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar verzekerde persoon;

    2. 2°.

       een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon,

    3. 3°.

       een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is, en

    4. 4°.

       het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is vastgesteld of een tarief is dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen;

21. u.

    materiële controle: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde;

22. v.

    fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij de zorgverzekeraar nagaat of de verzekerde of de zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben;

23. w.

    verhaalsrecht: het recht van de verzekeraar op grond van artikel 962 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek de schade die is veroorzaakt door anderen dan de verzekerde op deze derden te verhalen;

24. x.

    detailcontrole: onderzoek door de zorgverzekeraar naar bij de zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen verzekerden ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;

25. y.

    algemene risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens de materiële controle of het fraudeonderzoek zich zal richten;

26. z.

    specifieke risicoanalyse: een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke zorgaanbieders of categorieën van zorgaanbieders de detailcontrole zich zal richten;

27. aa.

    verwerker: degene bedoeld in artikel 4, onderdeel 8, van de Algemene verordening gegevensbescherming;

28. bb.

    grensoverschrijdende zorg: zorg waarop de Zorgverzekeringswet recht geeft en die verzekerden buiten Nederland hebben genoten;

29. cc.

    rapport zorgvraagzwaarte: algemeen aanvaard rapport over zorgvraagzwaarte;

30. dd.

    zorgvraagzwaarte: zorgvraagzwaarte zoals beschreven in het rapport zorgvraagzwaarte;

31. ee.

    Richtlijn 2011/24/EU: Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (Pb EU 2011, L 88);

32. ff.

    gegevens over gezondheid: gegevens over gezondheid, als bedoeld in artikel 4, onderdeel 15 van de Algemene verordening gegevensbescherming;

33. gg.

    Covid-19: de ziekte veroorzaakt door coronavirus-SARS-CoV-2.

Voor de toepassing van deze regeling wordt onder mogendheid mede verstaan de Nederlandse Antillen en Aruba.