Gerechtshof Amsterdam, 02-04-2015, ECLI:NL:GHAMS:2015:2162, 14/00231
Gerechtshof Amsterdam, 02-04-2015, ECLI:NL:GHAMS:2015:2162, 14/00231
Gegevens
- Instantie
- Gerechtshof Amsterdam
- Datum uitspraak
- 2 april 2015
- Datum publicatie
- 10 juni 2015
- ECLI
- ECLI:NL:GHAMS:2015:2162
- Formele relaties
- Eerste aanleg: ECLI:NL:RBNHO:2014:1801, Bekrachtiging/bevestiging
- Zaaknummer
- 14/00231
Inhoudsindicatie
Niet aannemelijk is geworden dat de stichting een directe zorgrelatie heeft met patiënten, waarbij zorg wordt verleend aan patiënten. Dat belanghebbende zich jegens de verzekeraar verantwoordelijk heeft verklaard voor de te leveren zorg betekent niet dat belanghebbende zelf daardoor medische zorg verleent als bedoeld in artikel 11, lid 1, onderdeel g van de Wet OB. Evenmin
is er sprake van een samenwerkingsverband dat als één entiteit naar buiten treedt. De aard van de persoonlijke dienstverlening door de huisarts staat hieraan in de weg. Geen strijd met het beginsel van neutraliteit nu, anders dan bij de door een huisartsenpost of ziekenhuis verrichte prestatie, niet de patiënt maar de verzekeraar de afnemer is.
Uitspraak
Kenmerk 14/00231
2 april 2015
uitspraak van de tweede meervoudige belastingkamer
op het hoger beroep van
Stichting [X] ([X]) te [Z], belanghebbende,
tegen de uitspraak in de zaak met kenmerk AWB 13/2602 van de rechtbank Noord-Holland (hierna: de rechtbank) in het geding tussen
belanghebbende
en
de inspecteur van de Belastingdienst,
de inspecteur.
1 Ontstaan en loop van het geding
Belanghebbende heeft over het tijdvak 1 juli 2012 tot en met 30 september 2012 € 15.322 omzetbelasting op aangifte voldaan.
Belanghebbende heeft over het tijdvak 1 oktober 2012 tot en met 31 december 2012 € 12.684 omzetbelasting op aangifte voldaan.
Belanghebbende heeft bezwaar gemaakt tegen deze op aangifte voldane bedragen. De inspecteur heeft, bij in één geschrift vervatte uitspraken met dagtekening 23 april 2013, de bezwaren ongegrond verklaard.
Belanghebbende heeft tegen de uitspraken op bezwaar beroep ingesteld bij de rechtbank. De rechtbank heeft bij uitspraak van 10 maart 2014 het beroep ongegrond verklaard.
Belanghebbende heeft hoger beroep ingesteld tegen de uitspraak van de rechtbank, bij het Hof ingekomen op 14 april 2014. De inspecteur heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 maart 2015. Van het verhandelde ter zitting is een proces-verbaal opgemaakt dat met deze uitspraak wordt meegezonden.
2 Feiten
De rechtbank heeft in haar uitspraak de navolgende feiten vastgesteld, waarbij de belanghebbende wordt aangeduid als ‘eiser’ en de inspecteur als ‘verweerder’:
“2.1. Eiseres is een stichting die zich bezighoudt met het binnen het kader van de gezondheidszorg, casu quo welzijnszorg organiseren en coördineren, alsmede het inkopen, het verwerven en het doen verlenen van kennis, middelen en diensten ten behoeve van de eerstelijns gezondheidszorg.
Tot de gedingstukken behoort een kopie van de overeenkomst ketenzorg [Y] Diabetes Mellitus type 2 die eiseres en de genoemde zorgverzekeraars, handelend onder de naam [A] ׀ Divisie Zorg & Gezondheid (hierna: [A]), voor het jaar 2012 hebben gesloten. Het primaire doel van de samenwerking is de bevordering van de gezondheid en kwaliteit van leven van de patiëntenpopulatie met Diabetes Mellitus type 2. Voor zover hier van belang is in deze overeenkomst het volgende bepaald:
“Artikel 1 Definities
Zorggroep: een rechtspersoonlijkheid bezittend samenwerkingsverband met op schrift gestelde statuten die deze overeenkomst is aangegaan. Dit samenwerkingsverband bestaat uit verschillende zorgdisciplines waarvan de discipline huisartsenzorg verplicht is.
Ketenzorg: Een programmatische aanpak van doelgerichte en planmatige activiteiten en/of maatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd. De zorg voor deze specifieke patiëntencategorie is optimaal op elkaar afgestemd.
Artikel 2 Omvang diabetes ketenzorg
-
De prestaties Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus 2 type 2 voor personen ≥ 18 jaar houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
-
De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de meest recente NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en NDF zorgstandaard, en gelden op het moment van sluiten van deze overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie. De prestatie betreft dat deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose Diabetes Mellitus type 2 is vastgesteld.
-
Nadere beschrijving van bovenstaande ketenzorg in de eerstelijns gezondheidzorg is vastgelegd in het Zorginkoopdocument ketenzorg Diabetes Mellitus type 2 2012. Dit document is onlosmakelijk verbonden met deze overeenkomst.
Artikel 3 Verplichtingen Zorggroep
-
De zorggroep verplicht zich de zorg uit te voeren zoals vastgelegd in het zorginkoopdocument voor de keten Diabetes Mellitus type 2 en met inachtneming van het bepaalde in de meest recente Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) inclusief de bij beide documenten behorende regelingen en voorschriften. Gedurende de contractperiode kunnen na bereikte wederzijdse overeenstemming tussen partijen functies/aanvullende modules worden toegevoegd.
-
De zorggroep verstrekt binnen drie maanden na de ingangsdatum van het contract een overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten inclusief de AGB-codes aan [A] en geeft dit ook periodiek door aan [B]. De zorggroep zorgt ervoor dat zij gedurende de looptijd van deze overeenkomst altijd beschikt over een actueel overzicht van de door haar ingeschakelde ondercontractanten.
-
(…)
-
De zorggroep is verantwoordelijk voor het tijdig aanleveren van de dataset op geaggregeerd niveau, mede voor de landelijke benchmark ten behoeve van alle zorgverzekeraars. (…)
-
De zorggroep is verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van spiegelinformatie (zowel proces- als uitkomstindicatoren), voor de jaarlijkse bespreking van de resultaten met de deelnemende zorgaanbieders.
-
De verzekerde en/of diens wettelijke vertegenwoordiger, heeft recht op door of namens de zorggroep te verstrekken informatie over deelname aan het Diabetes Mellitus type 2 ketenzorgprogramma, het geanonimiseerd aanleveren van gegevens en verwerking van gegevens.
-
(…)
Artikel 6 Kwaliteit van zorg
-
De zorggroep en de door haar ingeschakelde zorgverleners (loondienstmedewerkers, gedetacheerd personeel dan wel zelfstandige onderaannemers) nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en adequate klachtenregelingen. Multidisciplinaire werkafspraken en protocollen zijn schriftelijk vastgelegd. Indien gewenst, kan [A] deze opvragen. De zorggroep is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg.
-
De zorggroep draagt er zorg voor dat de voor haar werkzame zorgaanbieders, voor zover van toepassing, BIG geregistreerd zijn en werkzaam overeenkomstig vastgestelde beroepsstandaarden en –protocollen.
-
De zorggroep waarborgt dat van de verzekerden een geautomatiseerd zorgdossier wordt bijgehouden en dat de deelnemende zorgverleners uniform registreren conform de landelijke richtlijnen.
Artikel 8 Tarief
-
[A] vergoedt de zorggroep een tarief per patiënt per jaar om zowel de organisatie, de kwaliteit en samenwerking van zorg rondom Diabetes Mellitus type 2 te verbeteren als voor de behandeling van de patiënt Diabetes Mellitus type 2 zoals afgesproken in deze overeenkomst. Dit bedrag wordt rechtstreeks overgemaakt aan de zorggroep.
-
(…)
-
De reguliere financiering stopt op het moment dat de patiënt onder de keten-[Y] valt. Voor de verrichtingen die onderdeel uitmaken van de keten-[Y] wordt door geen van de deelnemende partijen een declaratie ingediend.
-
Indien de zorggroep meer dan 10% van de zorgkosten niet besteed aan de afgesproken zorg dan worden deze kosten verrekend tussen [A] en de zorggroep.
(…).”
Tot de gedingstukken behoort een overeenkomst tussen eiseres en een huisartsenpraktijk. Hierin is, voor zover hier van belang, het volgende bepaald:
“overwegende dat
• de hoofdcontractant [rechtbank: eiseres] zich toelegt op de organisatie van multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken en in dit kader samenwerkingsovereenkomsten wenst aan te gaan met zorgaanbieders die deelprestaties van deze multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten kunnen leveren;
• (…)
• De hoofdcontractant met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving overeenkomsten aangaat met zorgverzekeraars over de organisatie, levering en vergoeding van multidisciplinaire zorgverlening;
• De hoofdcontractant met deze zorgverzekeraars integrale tarieven voor de multidisciplinaire zorgverlening overeenkomt, hetgeen met zich meebrengt dat de door de huisarts geleverde deelprestaties door de hoofdcontractant op basis van overeengekomen tarieven en facturering achteraf aan de huisarts worden vergoed en dat de huisarts de kosten van deze deelprestaties niet rechtstreeks in rekening kan brengen aan de zorgverzekeraar;
• (…)
(…)
Artikel 2 – Invulling multidisciplinaire zorgverlening
-
De hoofdcontractant organiseert de multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken, zoals omschreven in het Zorgprogramma en geeft de huisarts in dit kader opdracht tot de levering van de deelprestatie(s) van deze multidisciplinaire zorgverlening, zoals omschreven in bijlage 1.
-
De huisarts verplicht zich tot levering van de in bijlage 1 omschreven deelprestatie(s) aan patiënten die multidisciplinaire zorg van de hoofdcontractant afnemen met in achtneming van het bepaalde in deze overeenkomst.
-
Bij de invulling van de multidisciplinaire zorgverlening zullen partijen ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid en expertise bijdragen aan de ontwikkeling van een kwalitatief hoogwaardige integrale zorgverlening aan chronisch zieken.
(…)
Artikel 4 – Verplichtingen hoofdcontractant
-
De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg en zorgt ervoor dat de patiënten de verschillende onderdelen van zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgen. (…)
-
De hoofdcontractant draagt ervoor zorg dat de huisarts te allen tijde kan beschikken over een actueel overzicht van zorgaanbieders waarmee de hoofdcontractant een samenwerkingsovereenkomst heeft afgesloten.
-
De hoofdcontractant ziet er op toe dat er voor elke patiënt in zorg een individueel zorgplan is en bepaalt de kaders op grond waarvan vastgesteld wordt welke zorgverlener daarvoor de eerst verantwoordelijke is.
(…)
Artikel 6 – Vastlegging en uitwisseling van patiëntgegevens
1. Ten behoeve van de optimale samenwerking in het kader van de multidisciplinaire zorgverlening draagt de hoofdcontractant zorg voor een adequate infrastructuur voor de extractie, vastlegging en benchmarking van gegevens middels [C] (…) van het Kenniscentrum in [S].
(…)
Artikel 7 – Registratie, jaarlijkse meting en rapportage, tussentijds overleg
-
Ten behoeve van de toetsing en evaluatie van de multidisciplinaire zorgverlening wordt de registratie uitgevoerd overeenkomstig de Minimale Data Set.
-
De hoofdcontractant doet tenminste eenmaal per jaar een meting aan de hand van de registratie en bespreekt de resultaten hiervan met de huisarts. Partijen komen zo nodig verbeterpunten overeen en leggen deze vast in een bijlage bij deze overeenkomst.
(…)”
Bijlage 3 bij deze overeenkomst draagt de titel ‘De longlist van [X] en de verschillende data-sets’. In deze bijlage worden de doelen omschreven die worden gediend met de verslaglegging van informatie van de patiënt tijdens het zorgproces. Deze doelen kunnen als volgt worden samengevat:
-
Het primaire zorgproces: weten hoe de toestand van de patiënt nu is en hoe deze in het verleden was, ter evaluatie van de maatregelen die genomen en geadviseerd worden.
-
Management van informatie op praktijkniveau: weten hoe de kwaliteit van zorgverlening door de praktijk zich ontwikkelt. Wanneer er op onderdelen onvoldoende wordt gepresteerd, worden verbeterplannen gemaakt.
-
Spiegelen (benchmarken) aan andere praktijken: via het contract met het Kenniscentrum helpt eiseres om gegevens van de eigen praktijk met die van andere praktijken te kunnen vergelijken.
-
Management op zorggroepniveau: het bewaken en sturen van de kwaliteit van de zorgverlening van de zorggroep als geheel.
-
Verantwoordingsinformatie: de verstrekking van informatie aan [A].
Op grond van de overeenkomst met [A] ontvangt eiseres een bedrag van € 387 per jaar per patiënt met Diabetes Mellitus type 2. Dit tarief voor de begeleiding en behandeling van patiënten is als volgt opgebouwd:
Zorgkosten € 348,88
Overheadkosten € 38,12
Totaal € 387,00”.
Het Hof gaat voor de beslechting van het geschil uit van voormelde feiten en voegt daaraan het volgende toe.
Tot de stukken van het geding behoort een overeenkomst tussen belanghebbende (als hoofdcontractant) en Huisartsenpraktijk [E] te [W] (als huisarts) waarin voor zover relevant het volgende is opgenomen:
“(…) de hoofdcontractant zich toelegt op de organisatie van multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken en in dit kader samenwerkingsovereenkomsten wenst aan te gaan met zorgaanbieders die deelprestaties van deze multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten kunnen leveren;
(…)
De hoofdcontractant met deze zorgverzekeraars integrale tarieven voor de multidisciplinaire zorgverlening overeenkomt, hetgeen met zich meebrengt dat de door de huisarts geleverde deelprestaties door de hoofdcontractant op basis van overeengekomen tarieven en facturering achteraf aan de huisarts worden vergoed en dat de huisarts de kosten van deze deelprestaties niet rechtstreeks in rekening kan brengen aan de zorgverzekeraar.;
Partijen bij de invulling van de multidisciplinaire zorgverlening de relevante Zorgstandaarden als uitgangspunt nemen en streven naar een optimale samenwerking bij en ontwikkeling van deze zorg, waarbij de belangen en de betrokkenheid van de patiënt centraal staan;
Artikel 2 – invulling multidisciplinaire zorgverlening
-
De hoofdcontractant organiseert de multidisciplinaire zorgverlening aan chronisch zieken zoals omschreven in het Zorgprogramma en geeft de huisarts in dit kader opdracht tot de levering van de deelprestatie(s) van deze multidisciplinaire zorgverlening, zoals omschreven in bijlage 1.
-
De huisarts verplicht zich tot de levering van de in de bijlage 1 omschreven deelprestaties aan patiënten die multidisciplinaire zorg van de hoofdcontractanten afnemen met in achtneming van het bepaalde in deze overeenkomst
(…)
Artikel 4 – Verplichtingen hoofdcontractant
1. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de organisatie van de multidisciplinaire zorg en zorgt ervoor dat de patiënten de verschillende onderdelen van deze zorg op kwalitatief verantwoorde wijze en in onderlinge samenhang geleverd krijgen. In dit kader ziet de hoofdcontractant er op toe dat alleen samenwerkingsovereenkomsten worden aangegaan met zorgaanbieders waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat zij kwalitatief verantwoorde zorg leveren.
(…)”
Tot de stukken van het geding behoort een door belanghebbende opgesteld voorbeeld van een brief waarin de huisarts de ketenzorg aan de patiënt als volgt kan uitleggen:
“Diabeteszorg verandert
Beste patiënt,
Onze praktijk doet mee met een andere manier van zorgverlening voor mensen met diabetes. Alle zorgverleners – huisarts, praktijkondersteuner, diëtisten, huisartsenlaboratorium [D], diabetesverpleegkundige, internist en oogarts – werken nu samen in de [belanghebbende], kortweg [X]. De zorg voor u kan zo beter op elkaar worden afgestemd. De zorg wordt (nog) beter!
Uw gegevens / privacy
De gegevens die ik en mijn medewerkers over uw diabetes in uw (elektronische) dossier vastleggen zijn, in verband met het zo goed mogelijk op elkaar afstemmen van de zorg, in de toekomst gedeeltelijk inzichtelijk voor mijn collega behandelaars. Op deze manier vermijden we fouten en werken we samen aan verbetering van diabeteszorg.
Deze werkwijze betekent niet dat de collega behandelaar alles mag inzien. Het gaat alleen om de gegevens die voor de zorg omtrent uw diabetes voor die zorgverlener belangrijk zijn.
Aan het bureau van [X] worden uw zogenoemde NAW gegevens vertrekt: naam, adres, woonplaats en verzekeringsnummer. Het bureau van [X] verzorgt voor dit project voor mijn praktijk namelijk de declaraties bij de ziektekostenverzekeraars en heeft deze gegevens dus nodig. Aan het bureau van [X] worden géén op de persoon herleidbare medische gegevens verstrekt.(…)”
Tot de stukken van het geding behoort een zogeheten zorg- en kwaliteitsoverzicht DM2 [X] 2014, waarin – voor zover relevant – het volgende is vermeld:
“1. Inleiding
Stichting [X] ([X]) is opgericht in 2006 met als doel de ketenzorg voor patiënten met Diabetes Melitus type 2 (DM2) te organiseren in de eerste lijn en met afspraken met de tweede lijn.
Onder ketenzorg verstaan we zorg die door meerdere (verschillende) zorgverleners vanuit een integraal concept en een gemeenschappelijke visie op zorgverlening aan patiënten wordt verleend en die naadloos op elkaar aansluit. Het gaat met name om zorgverlening aan die groepen patiënten die uit de aard van hun ziekte of aandoening te maken hebben met verschillende zorgverleners en disciplines.
(…)
[X] heeft de Stichting als rechtsvorm en is een samenwerkingsverband van de Coöperatie Huisartsen [F] ([F]) en het huisartsenlaboratorium en diagnostisch centrum [D]. Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen.
De [X] is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van de ketenzorg DM2. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten.
(…)
Wettelijk kader
Op verzoek van het ministerie van VWS is door [G] het programma ‘Diabetes Ketenzorg’ gestart. Aanleiding daarvoor waren de bevindingen van de ‘Taakgroep Programma Diabeteszorg’ waaruit bleek dat een multidisciplinair samengestelde en conform de NDF Zorgstandaard werkende zorggroep de beste waarborg biedt voor het leveren van optimale diabeteszorg tegen een aanvaardbare prijs.
(…)
De DM2-zorg wordt gefinancierd volgens de meest recente NZA Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) in de vorm van één uniform [Y] tarief voor zorg en overhead.
Contracten, afspraken met ketenpartners
[X] heeft afspraken gemaakt met partijen die (een deel van) de functies leveren die nodig zijn om de zorg aan patiënten met DM2 in de eerste lijn te verlenen. De zorg wordt geïnitieerd vanuit de huisartsenpraktijk en vindt plaats onder de verantwoordelijkheid van de huisarts.
Binnen de kaders van DM2 maakt [X] met de volgende zorg verlenende partijen samenwerkingsafspraken:
Aangesloten huisartsen(praktijken)
Internisten/specialisten
Diëtisten
Huisartsenlaboratorium [D]
De afspraken zijn op papier vastgelegd in bijlage 15, 16 en 17.
(…)
Patiënten informatie
[X] maakt geen gebruik van een Keten Informatiesysteem (KIS). Alle patiënt gegevens worden bewaard in het Huisartsen Informatiesysteem (HIS) en vallen onder de verantwoordelijkheid van de huisarts. [X] bewaart zelf geen patiëntgegevens.
(…)”
3 Geschil in hoger beroep
Ter zitting van 5 maart 2015 heeft belanghebbende haar stelling nader gepreciseerd. Belanghebbende stelt primair prestaties in de zin van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: Wet OB) te verrichten jegens patiënten, en dat de daarvoor verkregen vergoeding is vrijgesteld van omzetbelasting. De omvang van het geschil hebben partijen beperkt tot (een deel van) de vergoeding onder de naam ‘overhead’ ten bedrage van € 38,12 per patiënt. Subsidiair is in geschil of het neutraliteitsbeginsel aan heffing van omzetbelasting in de weg staat. Belanghebbende concludeert, zo begrijpt het Hof, tot vermindering van de op aangifte voldane bedragen van omzetbelasting.
De inspecteur bestrijdt dat de vrijstelling van artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet OB van toepassing is op belanghebbendes activiteiten en bestrijdt eveneens dat het neutraliteitsbeginsel aan heffing in de weg zou staan. De inspecteur concludeert tot bevestiging van de uitspraak van de rechtbank.
Voor de onderbouwing van de standpunten van partijen verwijst het Hof naar de stukken van het geding en hetgeen partijen daaraan ter zitting hebben toegevoegd.