In het verzoek bedoeld in het tweede lid wordt opgaaf verstrekt van:
de naam, het adres en de vestigingsplaats van het in het tweede lid bedoelde
lichaam dat inwoner is van de Verenigde Staten van Amerika;
het totale aantal stemmen in het Nederlandse lichaam;
het aantal van die stemmen dat het in het tweede lid bedoelde lichaam dat inwoner
is van de Verenigde Staten van Amerika, onmiddellijk in het Nederlandse lichaam bezit;
het totale aantal stemmen in het Nederlandse lichaam vóór 1 oktober 1998, indien
van toepassing;
het aantal van de in onderdeel d) bedoelde stemmen dat het in het tweede lid
bedoelde lichaam dat inwoner is van de Verenigde Staten van Amerika, vóór 1 oktober
1998 middellijk of onmiddellijk in het Nederlandse lichaam heeft bezeten.
In het verzoek wordt voorts verklaard dat het bedoelde lichaam dat inwoner is van de
Verenigde Staten van Amerika, de stemmen bedoeld in onderdeel c) gedurende een tijdvak
van 12 maanden eindigend op de datum waarop het dividend wordt gedeclareerd, heeft
bezeten alsmede dat dit lichaam (i) een gekwalificeerde persoon is uit hoofde van
artikel 26, tweede lid, onderdeel c, van het Verdrag, of (ii) uit hoofde van artikel 26,
derde lid, van het Verdrag gerechtigd is tot de voordelen van artikel 10, derde lid, van
het Verdrag, of (iii) uit hoofde van artikel 26, zevende lid, van het Verdrag een
beschikking heeft ontvangen op grond van dat lid. Voor een lichaam dat voldoet aan de
voorwaarde van artikel 10, derde lid, onderdeel a, van het Verdrag geldt echter dat in
het verzoek wordt verklaard dat het lichaam niet door artikel 26 van het Verdrag wordt
beperkt bij de toegang tot de voordelen van artikel 10, derde lid, van het Verdrag.