Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 14-06-2022, ECLI:NL:GHARL:2022:5096, 20/00992

2.1.

Belanghebbende is een maatschap van medisch specialisten. Belanghebbende is eind 2014 opgericht naar aanleiding van wijzigingen in de bekostigingsregeling van de gezondheidszorg per 1 januari 2015, de datum waarop de integrale tarieven in de medisch specialistische zorg zijn ingevoerd. De medisch specialisten zijn hoofdzakelijk werkzaam voor de Stichting [naam6] (hierna: het ziekenhuis). Belanghebbende verzorgt voor het ziekenhuis de specialismen cardiologie, plastische chirurgie, dermatologie, gynaecologie, anesthesiologie, urologie, radiologie en oogheelkunde. De andere specialismen in het ziekenhuis worden verzorgd door medisch specialisten die in loondienst van het ziekenhuis werken.

2.2.

Het ziekenhuis ontvangt van de zorgverzekeraars één vergoeding (lump sum) voor de totale behandelkosten van patiënten, waaronder begrepen de kosten van de medisch specialisten.

2.3.

De samenwerking tussen belanghebbende en het ziekenhuis werd in de jaren 2015 tot en met 2017 geregeld door een samenwerkingsovereenkomst (hierna: de “SOK”) die is gedagtekend 29 december 2014. In de SOK zijn — voor zover hier van belang — de volgende bepalingen opgenomen:

-

de Instelling krachtens de wet bevoegd is tot het leveren van medisch specialistische zorg en deze zorg verleent in en vanuit haar Ziekenhuis;

-

[belanghebbende] een deel van de medisch specialistische praktijk vormt van de binnen het Ziekenhuis praktiserende medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren;

-

de Instelling en [belanghebbende] met elkaar een samenwerking willen aangaan tot het verlenen van medisch specialistische zorg, waarbij [belanghebbende] en de daaraan verbonden medisch specialisten eerstverantwoordelijk zijn voor de door hen te leveren zorg aan de individuele patiënt (ingebed in en met oog voor de integrale zorgverlening aan de patiënt) en de raad van bestuur van de Instelling eindverantwoordelijkheid draagt voor onder meer de kwaliteit en veiligheid van de in en vanuit het Ziekenhuis te leveren (keten)zorg en service;

-

de Minister van VWS, de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen een convenant hebben gesloten waarin is afgesproken dat met ingang van 1 januari 2015 de te declareren zorgproducten integraal zijn;

-

partijen met het oog hierop de samenwerking tussen de Instelling en medisch specialisten door onderhavige samenwerkingsovereenkomst vormgeven;

1.1

1.2

1.5

De Medisch Specialisten oefenen hun praktijk uit binnen de ziekenhuisorganisatie met het oog op een goede integrale zorgverlening aan de patiënt en passen hun praktijk uitoefening aan de ziekenhuisorganisatie en haar mogelijkheden aan.

1.6

De Medisch Specialisten zullen de patiënten die zich binnen het Ziekenhuis aan hun zorg toevertrouwen, of aan hun zorg worden toevertrouwd, naar beste vermogen behandelen, binnen hun specialisme en binnen het Zorgprofiel van het Ziekenhuis.

1.7

De Instelling zal patiënten die zich binnen het Ziekenhuis toevertrouwen aan de zorg van de Medisch Specialisten naar beste vermogen (doen) verplegen, verzorgen en voor zover nodig (doen of laten) behandelen binnen het Zorgprofiel van het Ziekenhuis.

1.8

3.1

Gegeven de eindverantwoordelijkheid van de Instelling voor de afspraken met de zorgverzekeraars over volume, kwaliteit en prijs van de medisch specialistische zorg stelt de raad van bestuur, na overleg met het Stafbestuur als vertegenwoordiging van de Vereniging Medische Staf en met inachtneming van het meerjarige medisch beleidsplan en het ziekenhuisbeleidsplan, het Zorgprofiel van de Instelling en de daaruit voortvloeiende behoefte aan medisch specialisten, de doelstellingen betreffende het volume en de kwaliteit en de prijs, en eventuele productieplafonds per specialisme en/of per zorgproduct en/of per zorgverzekeraar vast. Deze doelstellingen en eventuele productieplafonds vormen het Productiekader.

3.2

7.1

De Medisch Specialisten maken gebruik van de in het Ziekenhuis geïmplementeerde systemen met inachtneming van de interne administratie- en registratievoorschriften ten einde alle handelingen te registreren die van invloed zijn op het behandelproces van de patiënt, de bedrijfsvoering van de organisatie en de verantwoording die nodig is het kader van de kwaliteitswetgeving.

7.2

9.1

[belanghebbende] spant zich in voor de algemene en op haar specialismen gericht (kwaliteit)beleids- en organisatieontwikkeling, procesontwikkeling, medisch professionele ontwikkeling en relatiebeheer binnen de Instelling. De Medisch specialisten verrichten in dat kader onder meer de activiteiten die voortvloeien uit het lidmaatschap van de Vereniging Medische Staf, waaronder ook wordt begrepen deelname aan (ziekenhuis)commissies.

9.2

[belanghebbende] participeert in (neven)activiteiten die niet de directe patiëntenzorg behelzen, zoals onderwijs aan studenten; het uitoefenen van taken die redelijkerwijs tot de verantwoordelijkheid van een medisch specialist kunnen worden gerekend en die in overleg met de Raad van Bestuur worden vastgesteld.

9.3

De Medisch specialisten verlenen medewerking aan de opleiding en bij- en nascholing van het ziekenhuispersoneel.

9.4

De in artikel 3.2. bedoelde prijsafspraken strekken eveneens tot compensatie van de in artikel 9 genoemde activiteiten, deze worden niet separaat gecompenseerd.

9.5

Partijen treden met elkaar in overleg of sprake van separate compensatie ter zake van het (mede) verrichten van wetenschappelijk onderzoek en het verrichten van managementtaken ten behoeve van de organisatie van de Instelling dient te zijn en, zo ja, over de omvang van deze compensatie en de voorwaarden waaronder deze wordt toegekend.

10.1

De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de ziekenhuisorganisatie en het beleid, de continuïteit van de organisatie en de kwaliteit en de veiligheid van de medische zorg.

10.2

De Medisch Specialisten zijn lid van de Vereniging Medische Staf, aanvaarden de uit dit lidmaatschap voortvloeiende rechten en verplichtingen en verbinden zich tot naleving van de regelingen, protocollen en richtlijnen vastgesteld door of na overleg met de Vereniging Medische Staf van de Instelling.

10.3

2.4.

Binnen de maatschap heeft ieder specialisme een eigen vakgroep. Er zijn zeven vakgroepen. Elke vakgroep heeft een eigen voorzitter. Aan de vakgroepen zijn functionarissen in dienst van het ziekenhuis toegewezen. Dit zijn bedrijfsleiders die bij de organisatorische uitvoering ondersteunen en teamleiders die bij de uitvoering van de zorg ondersteunen.

2.5.

De voorzitters van de vakgroepen zijn binnen hun vakgroep aangewezen om managementtaken (hierna: de managementdiensten) te verrichten. Een voorzitter van een vakgroep besteedt ongeveer vijf à zes uur per week aan het management. Dit betreft circa 10% van de arbeidstijd.

2.6.

De onder 2.5. genoemde managementdiensten bestaan in het algemeen uit het organiseren en coördineren van de zorgdiensten binnen het eigen specialisme. Het betreft in het bijzonder de volgende taken:

-

Wekelijks en maandelijks vast overleg en incidenteel ad hoc overleg met de bedrijfsleider: 1,5 á 2 uur. In dit overleg worden bijvoorbeeld de volgende zaken besproken: een voorstel om specifieke nieuwe medische apparatuur aan te schaffen wegens een ontwikkeling in de behandelmethoden; de planning van tijdelijke sluiting van de operatiekamers (wegens personeelstekort), rekening houdend met de eisen van de behandeling van patiënten; het updaten van de behandelprotocollen bij zorgcalamiteiten; een voorstel voor bijscholing van het personeel; het stellen van criteria voor de volgorde van behandeling van een plots aanzwellende groep van patiënten en de bijbehorende opvangcapaciteit; gevolgen van de verschuiving in zorgaandacht van de vakgroep; het ICT-beleid en het commerciële beleid van het ziekenhuis.

-

Overleg met collega's in de vakgroep over vereisten, ontwikkelingen en problemen in de dagelijkse praktijk; 0,5 tot 1 uur.

-

Dagelijks ad hoc en wekelijks overleg met teamleiders: 1,5 á 2 uur. Onderwerpen van dit dagelijks overleg zijn iedere ochtend de volgorde van de te behandelen OK-patiënten aangeven; de aandacht van verpleegkundige zorg voor patiënten die een slechte nacht hadden of bij wie de operatie moeilijk verliep, of voor patiënten die uit bed zijn gevallen, of boos zijn over de behandelingen (incidenten patiëntenzorg); in bepaalde operatiekamers de faciliteiten/apparatuur aanvullen met het oog op gebruik die dag en invulling van het spreekuur. Onderwerpen van het wekelijks overleg zijn: extra inzet van de gipsmeester vragen wegens meer botbreuken; aanpassingen in de behandelprotocollen opnemen; inplannen van het personeel; aanpassen van de patiëntbehandeling wegens een tijdelijk personeelstekort; een extra spreekuur regelen; wijziging in het beleid van medicaties opvangen (bestellingen, doseringen); of een personeelslid goed omgaat met de ziekte van een patiënt.

-

Ad hoc overleg met andere vakgroepen over gezamenlijke patiëntbehandeling: 0,25 uur per week.

-

Drie maal per jaar een vergadering met de Raad van Bestuur en de bedrijfsleider over alle zorg gerelateerde zaken van de vakgroep en medische ontwikkelingen; de invloed op de begroting, de patiëntveiligheid en de personele bezetting: 3 maal 2 uur per jaar.

-

Kwartaaloverleg met apotheek over de wens voor nieuwe medicijnen voor betere zorg, de sturing van dure medicijnen, de verwachte patiëntontwikkeling en medicatie: 4 maal 1 uur per jaar.

-

Kwartaaloverleg met het cluster van de regio Amsterdam: 4 maal 2 uur per jaar.

-

Een jaarlijks functioneringsgesprek met de medisch specialisten : 3 tot 4 uur per jaar.

-

Eens per 4 jaar het voorbereiden en het begeleiden van de kwaliteitsvisitatie: 40 uur per 4 jaar.

2.7.

De totale omzet van belanghebbende bedroeg in 2015 € 12.414.979. De omzet in 2016 is daarmee vergelijkbaar.

2.8.

Op 9 mei 2017 heeft belanghebbende aan het ziekenhuis een factuur uitgereikt van € 180.619,70 met als omschrijving: “Managementvergoeding 2016” en met als referentie: “managementvergoeding 2016 volgens afspraak dhr. Derksen”. Deze afspraak is gemaakt op grond van artikel 9.5. van de SOK. De factuur is inclusief een bedrag van € 31.347,22 aan omzetbelasting.

2.9.

Belanghebbende heeft het bedrag van € 31.347,22 aan omzetbelasting op aangifte voldaan (tweede kwartaal 2017). Tegen de voldoening op aangifte heeft zij vervolgens bezwaar gemaakt. In de daaropvolgende procedure zijn partijen tot de conclusie gekomen dat belanghebbende, indien over de managementvergoeding 2016 omzetbelasting verschuldigd is, deze omzetbelasting eigenlijk in het eerste kwartaal 2017 verschuldigd is geworden. Daarop heeft de Inspecteur de in geschil zijnde naheffingsaanslag over het eerste kwartaal 2017 ten bedrage van € 31.347 opgelegd.