Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 05-11-2024, ECLI:NL:GHARL:2024:6836, 23/31 en 23/32

Aan belanghebbende is over het jaar 2014 een naheffingsaanslag omzetbelasting (hierna: OB) opgelegd van € 1.146.159. Bij beschikkingen is belastingrente berekend van € 230.632 en is een boete opgelegd van € 4.920.

Aan belanghebbende is over het jaar 2015 een naheffingsaanslag omzetbelasting opgelegd van € 967.418. Bij beschikkingen is belastingrente berekend van € 155.969 en is een boete opgelegd van € 5.278.

De Inspecteur heeft bij uitspraken op bezwaar de bezwaren gegrond verklaard, de naheffingsaanslagen verminderd tot € 1.096.744 (2014) en € 932.577 (2015), de beschikkingen belastingrente verminderd tot € 220.689 (2014) en € 150.352 (2015), en de boetebeschikkingen gehandhaafd.

Belanghebbende is tegen die uitspraken in beroep gekomen bij de Rechtbank. De Rechtbank heeft de beroepen gegrond verklaard, de uitspraken op bezwaar vernietigd, de naheffingsaanslagen vernietigd en de beschikkingen belastingrente en de boetebeschikkingen vernietigd. Daarbij heeft de Rechtbank de Inspecteur veroordeeld tot vergoeding van immateriële schade aan belanghebbende ten bedrage van € 444, de Staat veroordeeld tot vergoeding van immateriële schade aan belanghebbende ten bedrage van € 556, de Inspecteur veroordeeld in de proceskosten van belanghebbende tot een bedrag van € 2.056 en gelast dat de Inspecteur het door belanghebbende betaalde griffierecht van € 360 vergoedt.

De Inspecteur heeft tegen de uitspraak van de Rechtbank hoger beroep ingesteld.

De feiten voor het jaar 2014 zijn gelijk aan de feiten voor het jaar 2015.

Belanghebbende is een fiscale eenheid voor de omzetbelasting. [belanghebbende] (hierna: [belanghebbende] ) maakt onderdeel uit van de fiscale eenheid. [belanghebbende] is een zorginstelling met 19 gezondheidscentra, 8 woonzorgcentra en een centrum voor geriatrische revalidatie.

In de gezondheidscentra zijn verschillende zorgverleners werkzaam, zoals huisartsen, apothekers en medewerkers van de wijkverpleging. [belanghebbende] biedt in deze gezondheidscentra onder andere huisartsenzorg, verloskundige zorg, fysiotherapie, jeugdgezondheidszorg en (tot 2020) maatschappelijk werk via de wijkteams aan. Nagenoeg alle zorgverleners zijn in loondienst bij [belanghebbende] . Alleen voor vervanging bij ziekte en vakantie van zorgverleners maakt [belanghebbende] gebruik van externe waarnemers (zzp’ers) en voor sommige ketenzorgtaken maakt [belanghebbende] afspraken met andere zorgaanbieders.

Bij brief van 27 november 2017 heeft belanghebbende vooroverleg met de Inspecteur gezocht ter afstemming van de gevolgen voor de omzetbelasting van de ontvangen vergoeding voor ketenzorg en in het bijzonder de coördinerende werkzaamheden.

Bij brief van 25 juli 2019 heeft de Inspecteur aan belanghebbende gemeld dat hij bij het standpunt blijft dat de ontvangen bedragen die worden uitbetaald in het kader van de GEZ-gelden (geïntegreerde eerstelijnszorg-gelden), de overheadcomponent voor de ketenzorg en de prestatie- c.q. resultaatbeloningen zijn belast met omzetbelasting. De Inspecteur heeft belanghebbende in de brief ook verzocht om vóór 1 oktober 2019 suppletieaangiften in te dienen.

Belanghebbende heeft vervolgens op 26 september 2019 suppletieaangiften ingediend. De Inspecteur heeft naar aanleiding van de suppletieaangiften de naheffingsaanslagen, boetebeschikkingen en rentebeschikkingen opgelegd.

De naheffingsaanslagen zijn opgebouwd uit de volgende bedragen:

De in 2.7 genoemde bedragen zijn allen uitgekeerd door de zorgverzekeraar aan de huisartsen in de zorgcentra van belanghebbende.

Belanghebbende heeft bezwaar gemaakt tegen de naheffingsaanslagen bij brief van 22 januari 2020. In de bezwaarfase heeft een hoorgesprek plaatsgevonden en daarvan is een verslag opgemaakt. De Inspecteur heeft naar aanleiding van het bezwaar van belanghebbende de naheffingsaanslagen verminderd. Het betreft de bedragen aan voorbelasting waarvoor belanghebbende recht op aftrek heeft, indien de bedragen voor de GEZ-gelden, de overheadcomponent voor de ketenzorg en de resultaatbeloningen inderdaad aan de heffing van omzetbelasting zijn onderworpen. De Inspecteur heeft geen kostenvergoeding in bezwaar toegekend, met als argument dat geen sprake was van een aan hem te wijten onrechtmatigheid.

Op grond van artikel 57 van de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: Wmg) stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid van de NZa om tarieven en prestatiebeschrijvingen in de gezondheidszorg vast te stellen. De beleidsregels zijn van toepassing op huisartsgeneeskundige zorg en multidisciplinaire zorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw). Deze beleidsregels leggen vast op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te leggen op het gebied van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg. Uit de beleidsregel ‘Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 - BR/REG-17170’ volgt dat een bekostigingsmodel is opgebouwd rondom de segmenten ‘Basisvoorziening huisartsenzorg’ (segment 1), ‘Programmatische multidisciplinaire zorg’ (segment 2) en ‘Resultaatbeloning en zorgvernieuwing’ (segment 3).

Segment 1 bevat de prestaties ‘inschrijving’, ‘regulier consult’, ‘consult passanten, militairen en gemoedsbezwaarden’ en een aantal prestaties met betrekking tot de praktijkondersteuning van de huisartsen (POH-GGZ). Voor de prestatie ‘inschrijving’ geldt een tarief dat een vergoeding is voor de kosten van beschikbaarheid en een deel van de kosten van zorglevering (het inschrijftarief). Het inschrijftarief wordt gedifferentieerd naar leeftijd en naar gebied. Voor de prestaties in segment 1 heeft de NZa maximumtarieven vastgesteld.

Segment 2 bestaat uit enkele onderdelen waaronder de ketenzorg voor diabetes mellitus type 2 (hierna: diabetes) en Chronic Obstructive Pulmonary Disease (hierna: COPD), en de GEZ. Bij de ketenzorg voor diabetes- en COPD-patiënten leveren zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang aan de patiënt. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden.

De prestaties in segment 2 kennen een vrij tarief en kunnen alleen in rekening worden gebracht als hier een overeenkomst van de desbetreffende verzekerde met de zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt.

Segment 3 biedt de ruimte aan verzekeraars en aanbieders onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg en zorgvernieuwing op lokaal niveau. De afspraken binnen segment 3 kunnen betrekking hebben op zowel huisartsenzorg (segment 1) als multidisciplinaire zorg (segment 2). Om richting te geven aan de invulling van uitkomstbekostiging zijn separate deelprestaties ingevoerd:

-

resultaatbeloning adequaat verwijzen en diagnostiek

-

resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen

-

resultaatbeloning service en bereikbaarheid

-

resultaatbeloning multidisciplinaire zorg

-

resultaatbeloning overig

-

zorgvernieuwing E-health

-

zorgvernieuwing Meekijkconsult

-

overige zorgvernieuwing.

Ook de prestaties binnen segment 3 kennen een vrij tarief en kunnen alleen in rekening worden gebracht als hier een overeenkomst van de desbetreffende verzekerde met de zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt.

Een preferente zorgverzekeraar is de zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel in een specifieke regio. In de regio waar [belanghebbende] actief is, is [naam7] de preferente zorgverzekeraar. [belanghebbende] heeft in 2014 en 2015 diverse overeenkomsten met [naam7] gesloten, waaronder een overeenkomst voor het jaar 2015 voor multidisciplinaire zorg. Daaronder vallen de deelovereenkomsten voor ketenzorg voor diabetes- en COPD-patiënten en GEZ.

De GEZ-module biedt patiënten multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners. Het gaat daarbij om geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van personele inzet, organisatie en infrastructuur die nodig is voor die samenwerking.

In de overeenkomst met [naam7] met betrekking tot GEZ voor het jaar 2015 is onder meer het volgende opgenomen:

-

[naam7] stimuleert de bekostiging van eerstelijns samenwerkingsverbanden ter bevordering van structurele multidisciplinaire gebiedsgerichte samenwerking in de eerstelijnsgezondheidszorg;

-

[naam7] onderschrijft de visie dat geïntegreerde eerstelijns samenwerkingsverbanden een belangrijke meerwaarde in de zorg hebben;

-

de voorwaarden voor bekostiging worden gevormd door de Beleidsregel van de NZa huisartsen en multidisciplinaire zorg;

-

indien het samenwerkingsverband voor de chronische zorg een keten-DBC heeft afgesproken, vindt een afslag op het GEZ-tarief plaats. Als al een financiering wordt ontvangen voor onderdelen die onder het GEZ-tarief vallen, komt het samenwerkingsverband niet of niet volledig voor een GEZ-tarief in aanmerking.

Volgens de inkoopvoorwaarden is het doel van de GEZ-gelden de samenhang in de zorg binnen de eerste lijn voor patiënten met een meervoudige complexere zorgvraag dicht bij huis te verbeteren door het stimuleren van multidisciplinaire samenwerking op het gebied van preventie, cure en care. Voor GEZ geldt een tarief van € 30,79 per ingeschreven verzekerde per jaar, opgebouwd uit een tarief van € 5,48 voor een overgangsregeling chronische zorg en € 25,31 voor de schijven 2 tot en met 6. Het uiteindelijke tarief wordt vastgesteld aan de hand van prestatie-indicatoren.

In de ‘Handleiding GEZ-indicatoren’ zijn de indicatoren voor de chronische zorg en de schijven 2 tot en met 6 beschreven. Het gaat om de schijven GGZ, doelmatigheid, doelgroep- en gebiedsgerichte zorg, service en patiëntgerichtheid en innovatie. De GEZ-gelden moeten de huisartsen prikkelen bij complexe zorg in algemene zin de patiënt geïntegreerd zorg te bieden met een multidisciplinaire aanpak.

Binnen de ‘chronische zorg’ zijn de indicatoren het opstellen van een verbeterplan en het maken van transmurale werkafspraken met preferente ziekenhuizen. Bij ‘GGZ’ zijn de indicatoren het vaststellen van een top-3 van psychosociale aandoeningen en de aanwezigheid van een overeenkomst voor POH-GGZ. Onder ‘doelmatigheid’ vallen onder meer verschillende indicatoren met betrekking tot het doelmatige gebruik van medicijnen. Van het samenwerkingsverband wordt verwacht dat het met gericht voorschrijfbeleid bijdraagt aan doelmatig gebruik van medicijnen, zonder patiënten specifiek daarbij medisch noodzakelijke zorg te onthouden. Andere indicatoren op dit gebied zijn de aanwezigheid van een eigen protocol voor de overdracht van medicatiegegevens, waarin omschreven staat hoe in de dagelijkse praktijk gehandeld moet worden bij de overdracht van medicatiegegevens, en het actief werken aan polyfarmacie. Verder is vereist dat het samenwerkingsverband de status van pluspraktijk fysiotherapie heeft, dat het samenwerkingsverband voor de huisartsenpraktijk een NHG-praktijkaccreditatie heeft en dat schriftelijke werkafspraken zijn gemaakt met de preferente huisartsenpost over het vermijden en verminderen van onnodige bezoeken. Binnen ‘doelgroepgerichte en gebiedsgerichte zorg’ zijn de indicatoren gericht op doelgroepen (patiëntgroepen en socio-demografische risicogroepen). Het gaat om het vaststellen van bepaalde doelgroepen en patiëntgroepen en de realisatie van voor die groepen benodigde hulpverlening inclusief een specifieke, heldere en toetsbare beschrijving. Binnen ‘service en patiëntgerichtheid’ hebben de indicatoren betrekking op de aanwezigheid van een recent patiëntervaringsonderzoek en een daarop betrekking hebbend verbeterplan, openingstijden en (telefonische) beschikbaarheid, en informatievoorziening aan patiënten (website, folder, narrowcastingsysteem). Ook vallen onder deze categorie indicatoren over (digitale) verwijzingen en herhaalmedicatie, het maken van online afspraken en het stellen van vragen per e-mail, en een indicator over samenwerking met andere disciplines. Bij ‘innovatie’ zijn de indicatoren dat het samenwerkingsverband één of meer innovatieprogramma’s heeft en dat het samenwerkingsverband deelneemt aan wetenschappelijk onderzoek in de geneeskunde.

In de overeenkomsten ‘Ketenzorg DM 2015’ en ‘COPD Ketenzorg 2015’ is onder meer opgenomen dat het primaire doel van de samenwerking is de bevordering van de gezondheid en de kwaliteit van leven van de patiëntenpopulatie met diabetes of COPD. Op grond van deze overeenkomst verplicht de zorggroep zich de zorg uit te voeren zoals vastgelegd de ‘Inkoopvoorwaarden 2015- multidisciplinaire zorg' en met inachtneming van het bepaalde in de beleidsregel inclusief de daarbij behorende regelingen en voorschriften. De zorggroep en de door haar ingeschakelde zorgverleners nemen bij het verlenen van de zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelen in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. De zorggroep declareert per kwartaal voor een diabetes- of COPD-patiënt die in dat kwartaal ketenzorg ontvangt en waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is. De patiënt is verzekerd bij [naam7] en is ingeschreven op naam van een bij de zorggroep gecontracteerde huisarts.

Het tarief is een gemiddeld tarief per diabetes- of COPD-patiënt op jaarbasis. De tarieven zijn voor 2015 als volgt samengesteld:

Het bedrag onder de post ‘Kwaliteit en Organisatie’ betreft de door partijen aangeduide overheadcomponent voor de ketenzorg. De financieringscomponent is bedoeld om de huisartsen te prikkelen specifieke casuïstiek in de complexe zorg (zoals bepaalde diabetes-zorg) waarbij verschillende disciplines betrokken zijn op een integrale wijze aan de patiënt aan te bieden.

[belanghebbende] heeft met [naam7] de overeenkomst ‘Module praktijkaccreditatie 2014’ gesloten. De huisartsen ontvangen gelden die geoormerkt zijn als “praktijkaccreditaties”. Deze financieringscomponent moet de huisartsen prikkelen te voldoen aan de kwaliteitsstandaarden die voor huisartspraktijken van toepassing zijn. In de overeenkomst ‘Module praktijkaccreditatie 2014’ is onder meer het volgende opgenomen:

[belanghebbende] heeft met [naam7] ook de overeenkomst ‘Module Kwetsbare Ouderen 2014’ gesloten. In de overeenkomst ‘Module Kwetsbare Ouderen 2014’ is opgenomen dat de module is bedoeld om op een systematische manier de organisatie en zorg rond kwetsbare ouderen vorm te geven op het gebied van ‘cure’, ‘care’, wonen en welzijn en dat voor de huisarts een belangrijke taak is weggelegd in de vroegsignalering en in de regie over het diagnostisch proces. Van alle patiënten van 75 jaar en ouder die bij de praktijk zijn ingeschreven dient te worden onderzocht of deze kwetsbaar zijn, dient bij de kwetsbare gevallen nader onderzoek te worden gedaan om de zorgvraag van de oudere integraal in kaart te brengen en dient een zorgbehandelplan te worden opgesteld dat met de verschillende zorgdisciplines moet worden afgestemd. De vergoeding is een opslag op het inschrijftarief voor alle bij [naam7] ingeschreven verzekerden. De hoogte van het tarief is afhankelijk van het percentage 75-plussers in de praktijk. Deze financieringscomponent moet de huisartsen prikkelen de multidisciplinaire zorg aan ouderen zodanig in te richten dat de kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid (in de thuissituatie) van ouderen zo veel als mogelijk behouden blijft.

[naam8] heeft in een brief van 1 april 2014 informatie verstrekt over de variabiliseringsregeling 2014. Deze financieringscomponent moet de huisartsen jaarlijks stimuleren zich op een bepaald themagebied aan bepaalde kwaliteitsmaatstaven te houden. In de jaren in geschil werd gestimuleerd dat huisartsen hun patiëntendossiers bijhouden conform de richtlijnen voor Adequate Dossiervorming Elektronisch Patiënten Dossier. De brief van 1 april 2014 vermeldt – voor zover hier van belang – het volgende: