Hoge Raad, 17-01-2020, ECLI:NL:HR:2020:62, 18/00274

Belanghebbende is een fiscale eenheid in de zin van artikel 7, lid 4, van de Wet op de omzetbelasting 1968 (hierna: de Wet). Zij bestaat uit de [A] U.A. en [B] B.V. (hierna: de vennootschap). De vennootschap heeft naast een directeur nog zes personeelsleden. Geen van hen is ingeschreven in een van de registers die zijn ingesteld krachtens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.

De vennootschap is een zorginstelling in de zin van artikel 1, lid 1, letter b, van de Kwaliteitswet zorginstellingen (tekst 1 januari 2010 tot 1 juli 2013), en verder een ‘zorgaanbieder’ in de zin van artikel 1, lid 1, letter c, 2, van de Wet marktordening gezondheidszorg. Zij organiseert en coördineert multidisciplinaire zorg voor patiënten met een bepaalde chronische aandoening zoals Diabetes Mellitus of COPD. Deze multidisciplinaire zorg wordt verleend in de vorm van zogenoemde ketenzorg, dat wil zeggen de verlening van een op de behoefte van de patiënt afgestemd, samenhangend geheel aan diverse diensten door zorgverleners zoals verpleegkundigen, medisch specialisten, podotherapeuten en diëtisten.

Dergelijke multidisciplinaire zorg wordt – op basis van een daartoe door de Nederlandse Zorgautoriteit opgestelde beleidsregel² – integraal bekostigd door zorgverzekeraars. Met het oog op die integrale bekostiging hebben zorgverzekeraars contracten gesloten met de vennootschap. In die contracten verbindt de vennootschap zich in de hoedanigheid van hoofdcontractant ertoe om aan bij die zorgverzekeraar verzekerde patiënten multidisciplinaire zorg te verlenen en daartoe zorgverleners als onderaannemers te contracteren. Volgens deze contracten is de vennootschap ten volle verantwoordelijk en aansprakelijk voor de te organiseren en te leveren zorg, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de door haar gecontracteerde onderaannemers conform hetgeen bij of krachtens de (beroeps)wetgeving ten aanzien van de betrokken beroepsgroep en de desbetreffende zorg is geregeld. De vennootschap heeft zich jegens de zorgverzekeraars ertoe verbonden een actief overleg te waarborgen tussen de betrokken onderaannemers, met de huisarts als zorgcoördinator, over de status van een in zorg zijnde patiënt. De medische eindverantwoordelijkheid van het integrale (zorg)programma ligt bij de als onderaannemer aangesloten behandelend huisarts.

Daarnaast heeft de vennootschap contracten gesloten met de bij haar aangesloten huisartsen en met andere zorgaanbieders. Deze hebben zich jegens de vennootschap verbonden tot het tegen een vergoeding verstrekken van de benodigde zorg aan een patiënt van een hiervoor in 2.1.3 bedoelde zorgverzekeraar. Daarbij is afgesproken dat de huisarts de regie voert over de daadwerkelijk te verlenen zorg in een multidisciplinair behandeltraject van een patiënt. De huisarts mag zich volgens het contract niet als onderaannemer aansluiten bij een andere zorginstelling of zorggroep.

Op basis van de met de zorgverzekeraars gesloten contracten declareert de vennootschap de kosten van aan een patiënt verleende multidisciplinaire zorg bij de desbetreffende zorgverzekeraar. Dat gebeurt volgens een met de zorgverzekeraar overeengekomen tarief (het zogenoemde Diagnose Behandel Combinatie tarief; hierna: het DBC-tarief). Het DBC‑tarief bestaat uit twee componenten: kosten van zorg (hierna: de zorgcomponent) en overheadkosten (hierna: de overheadcomponent). De laatstbedoelde component betreft de hiervoor in 2.1.2 bedoelde organisatie en coördinatie van de zorg en omvat onder meer kosten van kwaliteitsverbetering, nascholing van betrokken zorgverleners, de organisatie van de zorg en het verzamelen en bundelen van patiëntgegevens in een keteninformatiesysteem. Van de door de zorgverzekeraars aan de vennootschap betaalde vergoedingen voor kosten van verleende multidisciplinaire zorg behoudt de vennootschap de overheadcomponent; de zorgcomponent betaalt zij door aan de desbetreffende zorgverleners. In de contracten is vastgelegd dat de aangesloten zorgverleners hun consulten en verrichtingen die onderdeel zijn van het DBC-tarief niet rechtstreeks bij zorgverzekeraars mogen declareren.

Belanghebbende heeft geen omzetbelasting op aangifte voldaan over de bedragen die de vennootschap van de zorgverzekeraars heeft ontvangen. De Inspecteur heeft zich op het standpunt gesteld dat deze bedragen niet van omzetbelasting zijn vrijgesteld voor zover deze zien op de overheadcomponent. Zijns inziens vormen de van de zorgverzekeraars ontvangen bedragen in zoverre de vergoeding voor met omzetbelasting belaste prestaties. De Inspecteur heeft in zoverre over de door de vennootschap ontvangen bedragen omzetbelasting nageheven.

Het Hof heeft geoordeeld dat de overheadcomponent niet een vergoeding is die de vennootschap heeft ontvangen voor het verlenen van gezondheidskundige verzorging aan de patiënt en daarom niet van omzetbelasting is vrijgesteld op grond van artikel 11, lid 1, letter g, van de Wet (hierna: de medische vrijstelling). Het gegeven dat de zorgverzekeraars met de vennootschap onderhandelen over de hoogte van de uit te betalen zorgkosten en overheadkosten in het kader van het verlenen van multidisciplinaire zorg, staat naar het oordeel van het Hof los van de tussen de huisarts en de patiënt bestaande geneeskundige behandelovereenkomst. Uit de tussen de vennootschap en de zorgverzekeraars gesloten overeenkomsten heeft het Hof afgeleid dat de vergoeding van de overheadcomponent aan de vennootschap een vergoeding is voor de generieke component van de dienstverlening waarmee de organisatiestructuur en kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen worden geleverd, wordt gewaarborgd.