NTFR 2013/1 - Een gelukkig 2013, ook voor de oosterse geneeskunde!

Het getal 13 is niet bepaald een geluksgetal en dus hoop ik maar dat het jaar ons allen niet tegen zal zitten. Eén categorie had ik juist een goed jaar willen toewensen: de geneeskundige beroepsbeoefenaren die niet Wet BIG¹ geregistreerd zijn. Een categorie die voor een deel bestaat uit de beoefenaren van oosterse geneeswijzen. Zij hebben jarenlang gestreden voor een gelijke behandeling in de btw. De ene keer met succes, de andere keer zonder succes. De strijdvaardigheid was groot, zo blijkt uit de vele jurisprudentie die op dit terrein is verschenen. Maar het doek is met ingang van 1 januari 2013 ogenschijnlijk definitief gevallen. Het zal voor deze groep een ronduit slecht jaar worden, terwijl zij dat niet hebben verdiend. De goed opgeleide chiropractor, de osteopaat, de acupuncturist, de kinesioloog, de podotherapeut, enz., die kwalitatief vergelijkbare geneeskundige diensten verleent ten opzichte van de Wet BIG-er zal vanaf 1 januari niet meer onder de vrijstelling van art. 11, lid 1, onderdeel g, Wet OB 1968 zijn werk verrichten. Het niet meer kunnen toepassen van de medische vrijstelling en in plaats daarvan 21% btw verschuldigd worden, zal voor menigeen in deze barre economische tijden het einde van een goed lopende praktijk kunnen betekenen. Dit terwijl deze sector wel degelijk in een belangrijke behoefte voorziet.

In de jaren 2002 en 2003 werd de medische vrijstelling (in Nederland: art. 11, lid 1, onderdeel g, ten eerste, Wet OB 1968) door het Hof van Justitie (HvJ)² beperkt tot de ‘gezondheidskundige verzorging’ van de mens. Uit deze van Duitse en Engelse origine afkomstige jurisprudentie bleek dat ook onze wettelijke regeling te ruim was opgezet en niet richtlijnconform was. Een wetswijziging was noodzakelijk. Een wetswijziging die pas per 1 januari 2008 werd ingevoerd.

Het jaar 2006 was eveneens een belangrijk jaar voor de medische vrijstelling en dan met name voor Nederland. In het Solleveld & Van den Hout-arrest³ werd ter discussie gesteld of de medische vrijstelling in de Nederlandse wet beperkt mocht worden tot Wet BIG-ers. Het HvJ oordeelde dat Nederland weliswaar een beoordelingsvrijheid heeft om de paramedische beroepen en de gezondheidskundige verzorging te omschrijven, en binnen het kader daarvan beroepskwalificaties te verlangen, maar dat daarbij wel geëist dat het beginsel van fiscale neutraliteit moest worden geëerbiedigd. De Nederlandse regeling die de vrijstelling slechts toestond voor Wet BIG-beoefenaren, terwijl anderen kwalitatief dezelfde prestaties konden verrichten, was daarmee in strijd.

Door het Solleveld & Van den Hout-arrest werd het mogelijk dat ook beoefenaren van de oosterse geneeswijzen zich konden beroepen op de rechtstreekse werking van de richtlijn. De in de Nederlandse vrijstelling opgenomen beperking tot de Wet BIG-ers was immers toch in strijd met de richtlijn. Zo wisten onder meer een chiropractor (Rechtbank Breda 26 maart 2007, nr. AWB05/01088, NTFR 2007/1044) en een acupuncturist (Hof Amsterdam 1 juli 2010, nr. 09/00300 en 09/00301, NTFR 2010/1869), met succes procedures te voeren die ertoe leidden dat ook op hen de vrijstelling van toepassing werd verklaard. Maar lang niet iedere niet-Wet-BIG-er was succesvol. De klassieke homeopaat (Rechtbank Den Haag 17 november 2009, nr. 09/01743, NTFR 2010/962, en Hof Leeuwarden 26 april 2011, nr. 10/00154, NTFR 2011/1114) en de PRI-therapeut (Hof Amsterdam 14 juni 2012, nr. 10/00939, NTFR 2012/1944) wisten de rechtelijke macht niet te overtuigen.

In de tussentijd bleef de wetgever niet stil zitten. Na aanvankelijk een wetswijziging per 1 januari 2008 op dit punt te hebben voorgesteld, die door een amendement van diverse Kamerleden werd getorpedeerd, deed de staatssecretaris in 2008 een nieuwe poging om de wetswijziging alsnog per 1 juli 2009 door te voeren. Ondanks dat de oppositie ‘met verwondering’ en ‘met grote verbazing’ dit wetsvoorstel in ontvangst nam en het ‘een bedenkelijke zaak’ vond, werd het wetsvoorstel aangenomen. Wel werd de daadwerkelijke invoering van de aangenomen wet uitgesteld in afwachting van een advies van de minister van VWS. Niet alleen had de aangenomen wet gevolgen voor de oosterse geneeskunde-beoefenaren, maar ook voor de westerse. De nieuwe (huidige) wettekst was namelijk zo beperkt dat vele handelingen van Wet BIG-ers niet onder de vrijstelling konden vallen. De tekst luidt namelijk: ‘(...) voor zover de gezondheidskundige verzorging tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoort en onderdeel vormt van de bedoelde opleiding’. Veel handelingen vallen namelijk niet onder de Wet BIG bedoelde opleiding. Typisch een geval van ‘foutje, bedankt’. Een overhaastige wetgever die niet goed had nagedacht over de tekst. De oplossing moest daarom een soort van VWS-register worden. Een register dat er maar niet kwam. Mogelijk omdat er telkens weer nieuwe handelingen boven water kwamen en een register nooit compleet genoeg zou kunnen zijn. Knulligheid ten top dus.

En dan plotsklaps: het Lente-akkoord, of zoals dat officieel genoemd werd de Wet uitwerking fiscale maatregelen Begrotingsakkoord 2013.⁴ De Kunduz-partijen kwamen overeen om alsnog de wijziging door te voeren. Men moest erkennen dat een VWS-register er niet zou komen. Officieel om de volgende reden: ‘een ‘‘tweede BIG-register’’ (VWS-register) biedt geen vergelijkbaar kwaliteitskader als de Wet BIG, maar zou een dergelijke kwaliteitsgarantie wel ten onrechte suggereren’. De ware aap komt echter meteen uit de mouw: ‘Met een tweede BIG-register is het dus niet mogelijk om een goed onderscheid te kunnen maken tussen wat goede alternatieve behandelaars zijn en wat kwakzalvers zijn.’ Dus moeten alle alternatieve behandelaars maar sneuvelen.

Dit alles wordt chique een ‘herijking’ genoemd. In de memorie van toelichting lijkt sprake te zijn van openhartigheid. Door nu de wetswijziging – zonder VSW-register – toch door te voeren zullen ook Wet BIG-ers met btw-heffing worden geconfronteerd. Deze openhartigheid is echter misleidend. In plaats van te erkennen dat het zal gaan om zeer veel handelingen, wordt de problematiek verdoezelt: ‘Het gaat hierbij om BIG-beroepsbeoefenaren zoals bijvoorbeeld de zogenoemde CAM-artsen of fysiotherapeuten die complementaire diensten verrichten, zoals acupunctuur of osteopathie. Ook voor bijvoorbeeld pedagogen en chiropractoren die nu een vrijstelling hebben eindigt de vrijstelling. Ten slotte wordt de vrijstelling voor psychologische diensten beperkt tot alleen door gezondheidszorgpsychologen (GZ-psychologen) geleverde diensten. Voor enkele differentiaties die met betrekking tot opleidingsduur en -niveau gelijkwaardig zijn aan die van een GZ-psycholoog, namelijk de kinder- en jeugdpsycholoog (inclusief specialist), de psycholoog arbeid en gezondheid en de orthopedagoog-generalist, blijft de btw-vrijstelling gelden op grond van het fiscale neutraliteitsbeginsel.’

De vele handelingen waarvoor Wet BIG-ers nooit een Wet BIG-opleiding genoten hebben, blijven geheel onbenoemd. En denkt u dat een inspecteur hier achter aan zal gaan? Welnee. Die verschuilt zich achter de memorie van toelichting die aangeeft dat de vrijstelling van toepassing is: ‘(...) indien de desbetreffende werkzaamheden worden uitgevoerd door een Wet BIG-beroepsbeoefenaar, behorend tot het gebied van deskundigheid van de beroepsbeoefenaar zoals dit is omschreven in het bepaalde bij of krachtens de Wet BIG.’ Of de handelingen nog onder de opleiding vallen zal dus buiten beschouwing blijven.

Komt hiermee nu echt een einde aan de vrijstelling voor de chiropractor of de pedagoog? Ik vraag het mij sterk af. Ik wijs nog eens op hetgeen ik hiervoor heb geciteerd uit het Lente-akkoord omtrent de kinder- en jeugdpsycholoog en de orthopedagoog: voor hen blijft de btw-vrijstelling gelden ‘op grond van het fiscale neutraliteitsbeginsel’. Ja, we lezen het goed. De huidige tekst van de wet heeft naar mijn mening maar weinig veranderd ten opzichte van de vorige tekst (van vóór 1 juli 2009). Want wat leerde ons het HvJ: ‘40. Om vast te stellen of het om soortgelijke gezondheidskundige verzorging van de mens gaat, moet (...) rekening worden gehouden met de beroepskwalificaties van de verleners van die zorg. Wanneer die kwalificaties niet identiek zijn, kan gezondheidskundige verzorging van de mens namelijk alleen als soortgelijk worden aangemerkt, voorzover deze voor de zorgontvanger een gelijkwaardig kwaliteitsniveau heeft.’ Voor de zorgontvanger een gelijkwaardig kwaliteitsniveau! Voor de zorgontvanger! Het HvJ merkt ten aanzien van mevrouw Van den Hout hierover op: ‘46. In dit verband kan de verwijzende rechter onder meer rekening houden met het feit dat verzoekster in het hoofdgeding een pedagogiediploma bezit (...)’ Mevrouw Van den Hout had een pedagogiediploma (opvoedkunde dus) en deed ‘psychotherapeutische behandelingen’ en beschikte daartoe ‘daadwerkelijk over de vereiste beroepskwalificaties’,. De huidige tekst van de wet verandert dit niet, zodat nog steeds de fiscale neutraliteit wordt verstoord als aan mevrouw Van den Hout voor haar psychotherapeutische behandelingen de vrijstelling wordt onthouden. Hetzelfde zou ik denken over de chiropractor en de acupuncturist. Er is dus niets veranderd. Een VWS-register had dit nog, indien dit althans een goede wettelijke basis had gekregen, kunnen veranderen. De ‘terugkeer’ naar de Wet BIG, de herijking, geeft die verandering niet (zoals de memorie van toelichting dus zelf erkent). Als ik chiropractor of acupuncturist zou zijn, zou ik dit dus niet accepteren, al zal de strijd niet eenvoudig zijn.

Misschien dat 2013 – achteraf bezien – toch niet zo'n slecht jaar zal zijn voor de oosterse geneeskunde. Dat weten we pas jaren later, wanneer uiteindelijk de Hoge Raad en wellicht zelfs het HvJ zich hierover heeft kunnen buigen.

Dan toch nog een keer: Een gelukkig 2013, voor iedereen!